Due giorni fa è successo un episodio antipatico.
Nel nostro reparto è stato sbagliato il dosaggio di un farmaco per bocca, per due somministrazioni consecutive.
L’episodio rimane antipatico, anche perché alla base c’è stata la negligenza nell’uso di un programma computerizzato di controllo, una mia creatura fra l’altro, che calcola il dosaggio delle medicine più usate sulla base del peso del paziente, ed esprime il dosaggio stesso in milligrammi e in millilitri da somministrare.
Ma allora perché questo post? Perché questa esternazione?
Alcuni anni or sono, alla Scuola per Dirigenti d’Azienda dell’Università Bocconi avevo seguito e poi anche contribuito a realizzare alcuni corsi di formazione.
Il primo corso, che mi aveva entusiasmato, era quello sulla comunicazione all’interno del reparto.
E avevo imparato a comunicare sempre, in modo chiaro, senza nascondere nulla, soprattutto le cose scomode.
E’ sempre molto facile raccontare ai pazienti quello che vorrebbero sentirsi raccontare.
Ci sono pediatri, che per lo più esercitano la libera professione, che a pagamento raccontano tutto e danno spesso ragione a ogni genitore.
Vuole svezzare il bambino a due mesi: certo è giusto!
Vuole mangiare la nutella a quattro mesi: gliela faccia provare!
Vuole mettere i sandali d’inverno: fa bene!
Tanto poi c’è il Pronto Soccorso…
Il secondo corso, il più importante, verteva sulla costruzione degli incentivi.
E mi aveva colpito una proposta: per cominciare a costruire un sistema di incentivi si deve iniziare a premiare chi sa individuare i propri errori.
Individuare gli errori è il metodo più breve e semplice per non commetterne in seguito e quindi per migliorare la qualità delle cure.
Quindi c’è stato un errore nel nostro reparto, è vero, ma per prima cosa l’abbiamo individuato e riconosciuto e, in secondo luogo, ho capito che un programma di controllo deve essere a volte imposto.
Se in ogni ospedale cercassimo di individuare gli errori e di non nasconderli né minimizzarli migliorerebbe l’immagine e avremmo meno “malasanità”.
Il post ovviamente è dedicato alla piccola Luciana e alla sua mamma.
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